Demande d’accord préalable de transport plus de 150 km – Télécharger le formulaire PDF



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Ce document sert à obtenir l’autorisation préalable de l’Assurance Maladie pour un transport sanitaire ou assis de longue distance, lorsque le trajet dépasse 150 km ou relève d’un transport en série. Il permet de formaliser la demande avant le déplacement et d’éviter un refus de prise en charge. Le fichier à télécharger reprend les informations utiles pour compléter la demande d’accord préalable sans erreur : identité du patient, motif médical, nature du transport et coordonnées du prescripteur. Selon le cas, il peut aussi correspondre à un Cerfa ou à une version utilisée par certaines mutuelles, comme la demande d’accord préalable de transport plus de 150 km MGEN. Le formulaire est pratique pour préparer un envoi à la CPAM, y compris via la demande d’accord préalable de transport en ligne ou avec le volet 3.




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Comment faire une demande d’accord préalable de transport ?
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La demande se remplit à partir d’une prescription médicale de transport, puis elle est adressée à l’Assurance Maladie avant le déplacement. Le médecin précise le motif, la distance ou la répétition des trajets, ainsi que le mode de transport adapté. Le dossier doit être complet pour éviter un rejet. En pratique, la demande d’accord préalable de transport plus de 150 km est souvent envoyée avec les justificatifs médicaux et les coordonnées du patient.

Qui doit faire la demande d’accord préalable ?
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La demande doit être faite par le médecin prescripteur dans la majorité des cas, car c’est lui qui justifie la nécessité du transport. Le patient peut ensuite transmettre le formulaire à la CPAM ou à l’organisme concerné. Pour une demande d’accord préalable de transport longue distance, le professionnel de santé indique si le trajet dépasse 150 km, s’il s’agit d’un transport en série ou d’un véhicule sanitaire.

Comment envoyer une demande d’entente préalable à la CPAM ?
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Elle s’envoie à la CPAM par courrier, en déposant le formulaire complété avec la prescription médicale et, si besoin, les pièces justificatives. Certaines caisses acceptent aussi un envoi dématérialisé selon le dossier. Le plus important reste de respecter le délai avant le transport, afin que la demande d’entente préalable soit examinée à temps. En cas de doute, le volet 3 du formulaire permet souvent de conserver une trace du dépôt.

Comment se faire rembourser les frais de transport en ALD ?
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Le remboursement passe par la prise en charge préalable du transport, puis par l’envoi des justificatifs après le trajet si cela est demandé. En ALD, les frais peuvent être remboursés à 100 % lorsqu’ils sont liés à la pathologie reconnue et que le transport est médicalement justifié. La demande d’accord préalable de transport plus de 150 km doit donc être validée avant le départ, avec prescription, accord de la CPAM et factures du transporteur.




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